なぜなぜ分析について

No.8019 2004-10-15 03:52:04 ＳＭＥ

　現在内部監査で、不適合を受けております。
　そこで、原因分析として、「なぜなぜ分析」を実施しなさいとの指示を受けましたが、どうもうまく行きません。（自分で勉強しなさいとのことです。）
　初歩的な質問ですが、このなぜなぜ分析の見本/参考例があれば教えてください。

No.8032 【A-1】

Re:なぜなぜ分析について

2004-10-15 23:20:22 きら（

きらです。
「なぜ？なぜ？｣を繰り返さないと根本の原因が見つからず、本当の是正・予防ができないというものです。

例えば、あるトラブルが発生したとします。
そこで、１回目の｢なぜ｣です。
原因は｢Ａさんがミスをしたから｣、そこでＡさんに２度とミスをしないように注意します。
これでは、ISOでいう緊急処置にしかなりません。
（ISOでは、原因は人ではなくシステムにあるが鉄則）　そこで、２回目の｢なぜ｣です。
なぜ、Ａさんがミスをしたのか？
原因は｢Ａさんの仕事で使う手順書に不備があったから｣、そこで手順書を改正し不備を補います。
これが、ISOでいう応急処置になります。

そこで、３回目の｢なぜ｣です。
なぜ、手順書に不備があったのか？手順書の不備に気がつかなかったのか？
そういえば、半年前にも、Ｂさんが同じ手順書で同じミスをしていた。
原因は｢半年前にＢさんがミスをした時に直ちに手順書を改正しなかったから｣。今後は、手順書の不備が見つかれば、直ちに改正することにする。
この段階で一応ＯＫになります。

さらに、４回目の｢なぜ｣です。
なぜ、今までは、手順書の不備に直ちに対応できなか
ったのか？
原因は、｢マニュアルに手順書の不備が見つかった場合は直ちに対応すると記載されていなかったから｣。

根本の対応＝マニュアルに、手順書の不備が見つかった場合は直ちに対応すると記載しておくこと。
ここまできて二重丸で完全にＯＫです。

最初はとまどうかもしれませんが、やってみるとなかなか楽しいですよ。
それと、原因究明だけではなく、根本の目的にも、最低なぜを３回繰り返せとされています。

回答に対するお礼･補足

事例でもって判りやすくご説明戴き、大変助かりました。
「緊急/応急処置」程度の処置が、大手を振っているような組織ではダメですね。
なぜなぜと追究していきますと、結構スリルがあり、以外な原因が発見でき、ちょっとしたミステリかサスペンスのようです。
また、「原因は人でなく、システムである」という言葉肝に銘じておきます。
また機会がありましたら、是非助言願います。